말레이시아 경전철 사고 최종 보고서, 말레이시아 교통부 장관의 발표

6월 10일, 말레이시아의 교통부 장관인 Wee Ka Siong은 9명으로 구성된 조사 위원회의 말레이시아 경전철 충돌 사고 조사 최종 보고서를 발표했습니다.

 

종합관제센터와 열차 운전자와의 통신 장애와 열차 운영 절차 표준(SOP, standard operating procedure)을 준수하지 않아서 사고가 났다는 결론입니다. 그리고 VOBC 장치의 오작동은 흔치 않고, 여러 가지 일이 동시에 발생하여 사고가 발생했다고 전했습니다.

 

5월 24일 저녁 8시 33분에 쿠알라룸푸르 도심에서 두 대의 전철이 충돌하는 사고가 발생했었습니다. 승객 213명을 실은 자동운전 차량(TR81)은 자동 운전 차량(TR81)과 KLCC 역 100m 거리에서 충돌하였습니다.

 

말레이시아 지하철(경전철) 사고 (5월 24일)

 

목차

1. 두 열차의 궤적

1.1. 열차의 운전 방식

1.2. 보고서의 사고 상황, 고장 난 열차, TR40

1.3. 보고서의 사고 상황, 213명의 승객의 무인 열차, TR81

2. 사건의 여파

3. 열차의 VOBC 장치는 왜 고장이 났을까?

4. 결론

 

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두 열차의 궤적

 

말레이시아 경전철 충돌 사고의 이해를 이해서 필요한 용어입니다. 

 

• TR81의 열차 구성: 4량 1 편성으로 4개의 차가 하나로 이어져 있으며, 2개의 VOBC가 열차에 설치되어 있습니다.
• VOBC (Vehicle On-Board Controller): 열차에 붙어 있는 컴퓨터입니다. 이 컴퓨터는 열차의 자동 열차 운전(ATO) 기능을 수행합니다. VOBC는 VCC의 명령을 수신합니다.  
• ATO (자동 열차 운전 장치, Automatic train operation):  9호선, 공항철도, 2호선 등이 ATO를 사용합니다.
• VCC (열차 제어 장치, Vehicle Control Center): 차량 기지에 있는 열차를 제어하는 장치입니다. 종합 관제 센터는 VCC를 통해 열차를 제어합니다. 특히 열차 간격 조정, 열차 자동 운행, 열차 위치 정보 감시 등의 기능이 있습니다.
• OCC (종합 관제 센터, Operation Control Center): 열차의 관제실입니다.
• FailSafe (안전장치): 고장이 발생했을 때의 안전을 확보하게 하는 장치입니다. 
• EB (Emergency Brake): 열차의 비상 브레이크입니다. 

 

말레이시아 MRT

 

열차의 운전 방식

차량기지의 종합 관제 센터는 차량기지의 열차 제어 장치(VCC)를 통해 선로의 열차를 제어합니다. 열차 제어 장치(VCC)로부터 전송되는 명령은 대해 열차에 붙어 있는 VOBC가 수신하여 수행합니다.  즉 '종합 관제 센터(OCC) -> VCC -> VOBC' 로 명령이 전달됩니다.

 

보고서의 사고 상황, 고장 난 열차, TR40

TR40은 5월 24일 정상운행 중에 저녁 6 : 26 경에 종합 관제 센터와 통신이 끊기면서 VOBC 중 하나가 기술적 오작동을 일으킵니다. TR40은 정차를 하고, 승객들은 열차 밖으로 다 나갑니다.

 

그리고 TR40은 럼바 수방(Lembah Subang)의 차량기지로 들어가서 수리를 받기 위해 영업 운전이 중단됩니다. 차량기지로 가는 중에 저녁 8 : 13 경에 2 번째 VOBC가 고장 나면서 열차가 안전장치(FailSafe)가 작동하여, 열차를 비상 브레이크(EB)로 급정거시킵니다.

 

그렇게 열차는 깜풍 바루(Kampung Baru) 역에 멈춰 서게 됩니다.

 

 

 

이때 종합 관제 센터는 열차의 VOBC 2개가 모두 고장 나서 원격 조정이 불가능해졌기 때문에, TR40을 수동으로 조작하기 위해 열차 운전자를 파견합니다.

 

열차 운전자는 수동 운전을 하여 가장 가까운 역인 당 왕기(Dang Wangi) 역 (Soundbound, 깜풍 바루 역에서 사고가 난 KLCC역의 반대방향의 다음 역)으로 가라는 명령을 받습니다. 당 왕기 역에서 열차를 ATO 모드로 재개하기 위해서입니다.

 

열차 운전자는 종합 관제 센터와의 통신을 통해 열차의 정확한 진행 방향을 알려주기 위해 선로 번호를 알려주어야 합니다. 그렇지만 이 부분에 대한 열차 운영 표준 절차가 지키지 않고 열차는 럼바 수방(Lembah Subang) 방향이 아닌 반대방향인 곰박(Gombak)으로 향합니다.

 

보고서의 사고 상황, 213명의 승객의 무인 열차, TR81

한편 TR81은 승객 213명을 싣고, KLCC 역에서 마찬가지로 남쪽 방향(Soundbound)으로 운행하여 다음 역인 깜풍 바루(Kampung Baru) 역으로 향하고 있습니다.

 

깜풍 바루 역에 고장 난 TR40이 있으므로, TR81은 KLCC 역에서 10분간 정차하고 있습니다. TR81의 ATO를 통해 수동 경로 예약(MRR) 상태에 놓여 있었습니다.    

 

종합 관제 센터는 고장 난 TR40이 안전하게 ATO 모드를 재설정되었다는 확인 없이, 무인열차 TR81 열차를 KLCC역을 떠나보내 깜풍 바루 역으로 향하게 합니다.  

 

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사건의 여파

 

6월 9일, 말레이시아 내각에 경전철 사고 최종 보고서가 보내졌고 보고서의 23개 시스템 권고 사항이 수용되었습니다. 프라사라나(Prasarana) 회사와 래피드 레일(Rapid Rail) 사에 대한 23개의 권고 사항의 진행 사항을 말레이시아 국무부가 주기적으로 감사를 진행합니다.

 

• 단기: 5개 사항
• 중기(3개월 ~ 6개월): 11개 사항
• 장기(6개월 이상): 7개 사항

 

즉각적인 개선안은 1명의 열차 운전자 대신 2명을 파견해서 한 명은 수동 운전과 안전을 담당하고 다른 한 명은 어두운 터널에서의 쉽게 작업할 수 있도록 공구를 업그레이드하는 일을 하게 한다는 방안입니다.

 

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열차의 VOBC 장치는 왜 고장이 났을까?

 

VOBC (Vehicle On-Board Controller)는 열차에 붙어 있는 컴퓨터입니다. VOBC의 오작동은 주로 통신 장애로부터 발생

합니다. 차상 통신 시스템 장애나 VCC의 통신 장애 등의 이유입니다. 

 

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사고 최종 보고서에서 VOBC의 오작동에 대한 원인에 대한 언급은 없었습니다. 아마도 2주간의 조사기간이 너무 짧았거나 고장의 원인을 찾기가 어려웠을 것으로 생각됩니다.

 

특히 VOBC는 2개의 장치가 하나의 편성에 설치되어 있는데, 저녁 6시 26분에 첫 번째 VOBC가 고장 나고 두 번째 VOBC가 저녁 8시 13분에 고장이 났습니다. 2시간도 안돼서 연달아서 고장이 났습니다. 

 

시스템의 이중화 구성을 하면 하나가 고장 나도 다른 하나로 시스템을 운영할 수 있게 합니다. 그러나 2시간이 안 되는 시간에 2개의 장치가 고장이 났다는 게 좀 의아합니다. 심지어 발표에서도 VOBC의 오작동이 흔치 않다고 했습니다.

 

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결론

 

결국 TR40을 운전한 열차 운전사와 종합 관제 센터간의 커뮤니케이션의 문제가 있었다는 것입니다. 조사위원회가 녹음된 통화 내용을 듣고 종합 관제 센터와 열차 운전자가 열차 운영 절차 표준(SOP)을 지키지 않았다고 얘기하고 있습니다.

 

결국 종합 관제 센터와 열차 운전자가 양자가 열차 진행 방향을 정확하게 확인하지 않고 운전을 한 게 원인입니다. 열차 운전자는 반대방향의 선로 번호를 알려주고 종합 관제 센터는 방향이 정확한지 확인하지 않고 출발을 지시했을 수도 있습니다.  

 

결국 무인 운전 열차 TR81은 역에 있거나 달리고 있거나 상관없이 TR40과 충돌할 운명이었습니다. 단지 역에 대기하고 있었으면 충격이 적어 부상자가 더 적게 나왔을 텐데 안타까울 따름입니다.

 

차량 정비에 대해서는 제조업체(캐나다의 봄바르디아(Bombardier) 사)의 유지보수 매뉴얼을 따르고 있다고 했으며 별다른 문제가 없다고 발표했습니다.

 

 

FIN

 

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